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关于印发《河北省城乡居民大病保险业务监管实施细则(试行)》的通知


文章作者:河北保监局网站 发布时间:2014-04-14 浏览次数:

    冀保监发〔2013〕113号

    

保险公司各分公司:

  为加强大病保险业务监管,促进河北省城乡居民大病保险业务健康发展,保护参保居民合法权益,根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医改〔2013〕64号)、《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法〉的通知》(保监发〔2013〕19号)等文件精神,河北保监局研究制定了《河北省城乡居民大病保险业务监管实施细则(试行)》。现予印发,请遵照执行。

  

                                                                       河北保监局

                                                                     2013年12月25日

    

  河北省城乡居民大病保险业务

  监管实施细则(试行)

  

  第一条 为加强大病保险业务监管,促进河北省城乡居民大病保险业务健康发展,保护参保居民合法权益,根据《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》(发改社会〔2012〕2605号)、《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》(冀发改医改〔2013〕64号)、《中国保监会关于印发〈保险公司城乡居民大病保险业务管理暂行办法〉的通知》(保监发〔2013〕19号)等政策规定,制定本细则。

  第二条 保险公司省级分公司开展大病保险业务应具备以下条件:

  (一)总公司具备开展大病保险业务资质;

  (二)总公司批准同意开展大病保险业务;

  (三)近三年内无重大违法违规行为;

  (四)在开展大病保险的地区配备熟悉当地基本医保政策,且具有医学等专业背景的专职服务队伍,能够提供驻点、巡查等大病保险专项服务;

  (五)在河北省内经营健康险业务满5年以上(专业健康保险公司除外);

  (六)中国保监会和河北省规定的其他条件。

  保险公司地市级分公司或者中心支公司开展大病保险业务应近三年内无重大违法违规行为。

  第三条 河北保监局根据保监会公布的名单及时更新具有资质的保险公司省级分公司名单,原则上每年公布一次。

  第四条 具备大病保险经营资质的保险公司省级分公司在符合招标文件规定资格条件的基础上,可以作为投标人参加大病保险投标。经省级分公司授权,地市级分公司或者中心支公司可以作为投标人参加当地大病保险投标。

  第五条 保险机构(保险公司省级分公司、地市级分公司或者中心支公司)在投标7个工作日之前,应将大病保险专属产品条款报河北保监局备案,在唐山、秦皇岛、承德地区投标的应向唐山保监分局备案。招投标基本情况应与产品条款同时上报。保险监管机构全程跟踪招投标过程,监督保险机构依法合规参与大病保险投标。

  第六条 保险机构投标文件应体现收支平衡、保本微利原则,明确科学合理的风险调节机制,严禁价格恶性竞争,确保大病保险业务可持续发展。

  第七条 保险机构与政府有关部门签署经备案大病保险合作协议以外的补充协议,不得减少或者扩大保险责任,不得承诺不当利益输送。

  第八条 保险机构应使用总公司制定的大病保险专属产品条款,大病保险专属产品经营管理应符合保险监管机构相关规定。

  第九条 保险机构应每会计年度按照大病保险合作协议约定时间及时、足额向政府有关部门等投保人收取保险费。

  第十条 保险机构应建立大病保险信息系统,并与政府有关部门加强沟通合作,实现大病保险信息系统与基本医保信息系统、医疗机构信息系统对接、数据共享。

  第十一条 保险机构应设立独立的大病保险保费账户、赔款账户及费用账户,遵循“收支两条线”原则,严格按照账户类型及用途划拨和使用资金,单独核算大病保险业务。

  第十二条 保险机构应设立负责大病保险业务的部门或者机构,加强大病保险业务管理。应建立大病保险专业服务队伍,配置医学等专业服务人员,定期对服务人员进行专业培训和服务质量考评。

  第十三条 保险机构应设立大病保险服务网点,服务网点应设在营业场所内或者与基本医保经办部门联合办公。保险机构应完善服务流程,简化报销手续,提供大病保险的“一站式”即时结算服务。

  第十四条 保险机构应一次性告知参保居民理赔所需全部资料,在资料齐全、达成协议后5个工作日内完成大病保险赔付工作。

  第十五条 保险机构应在基本医保主管部门的授权下,依据诊疗规范和临床路径等规定,加强医疗行为管控,定期到定点医疗机构进行医疗巡查。

  第十六条 保险机构应建立大病保险统计制度,按要求及时、准确向保险监管机构报送相关统计资料。

  第十七条 保险机构应每年4月30日前向保险监管机构报告大病保险上一年度收支情况。大病保险保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况应接受当地财政、审计等政府有关部门监督。

  第十八条 出现变更、撤销大病保险服务网点情形的,保险机构应及时通过主要媒体等方式公告有关情况,妥善处置后续事项,保障参保居民合法权益。

  第十九条 保险机构应建立重大公共卫生突发事件应急处置机制,制定大病保险理赔应急处置预案,做好突发事件监测和处置工作。

  第二十条 保险机构应建立大病保险业务内部监督检查机制,每半年不少于1次对大病保险业务进行审计稽核,确保财务、业务数据的真实性。审计稽核结束后20个工作日内将审计结果报告保险监管机构。

  第二十一条 河北保监局人身保险监管处对保险机构开展大病保险业务实行统一监督管理。河北保监局授权唐山保监分局对唐山、秦皇岛、承德三地的大病保险业务实行监督管理。

  第二十二条 保险监管机构将定期对大病保险业务开展专项检查,同时与政府有关部门联合执法,发现违法违规行为的,将依法依规从严处理,情节严重的,取消大病保险经营资质。

  第二十三条 本细则未尽事项,按照有关保险法律法规、规章和规范性文件执行。

  第二十四条 本细则自发布之日起执行。


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