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河北省人身保险理赔自律公约及惩戒条款


文章作者:保险协会 发布时间:2014-07-11 浏览次数:

河北省人身保险理赔自律公约及惩戒条款

(经三届九次寿险工作委员会会议审议通过)

    为了加强寿险行业自律,维护市场秩序,保护各寿险公司和广大保险消费者的合法权益,提高理赔服务质量,提升理赔时效,加强与医疗卫生等部门合作,经河北省保险行业协会寿险会员公司协商一致,特制定《河北省人身保险理赔自律公约及惩戒条款》。

  第一条 各会员公司在理赔工作中,应严格遵守和执行《中华人民共和国保险法》、《保险公司管理规定》等国家法律、行政法规、中国保险监督管理委员会出台的规章制度和管理办法等,依法合规经营。

第二条 各会员公司在日常理赔工作中,应遵循重合同守信用的原则,客观公正的给予理赔,不惜赔、不滥赔;理赔工作应做到快速、主动、合理,力求达到客户满意;各公司理赔人员应做到遵纪守法、坚持原则、廉洁奉公,不得刁难客户,不得损害客户的相关利益。

第三条 为避免因医疗费用重复报销而导致的道德风险,各会员公司在经营医疗费用报销型业务时,在理赔理算时应遵循“损失补偿原则”的规定,并提前向客户告知。

第四条 各会员公司应认真执行信息通报制度,定期交流业务信息,保证通报信息的真实、完整、及时。依托《寿险特别关注客户信息平台》实现信息共享,内容应包括客户、从业人员、医院及医师等特别关注信息。共同防范商业欺诈行为和道德风险。

第五条 各会员公司间应加强同业合作。为搞好保险行业与医疗行业合作,由寿险工作委员会下的医保合作工作小组(以下简称“医保合作工作组”),具体负责医保合作方面的相关事宜。一是共同制定联合定点医疗机构管理办法,共同确定医疗服务单位,共同商讨医疗费用控制模式,采取统一行动,约束定点医疗机构的医疗服务行为,共同防范行业经营风险,促进医疗机构、保险公司取得“双赢”;二是制定统一医疗机构服务评估标准。定期对定点医疗机构服务质量进行评估,对于评估成绩优良的医疗机构,将作为各会员公司联合定点医疗机构,对于评估成绩差的医疗机构,经医保合作工作组商定取消其定点医疗机构资格;三是按照规范开展商业保险医疗调查,各公司要严格执行《商业保险医疗调查管理办法》的各项规定。

第六条 各会员公司应认真遵守和执行本公约。如有违约行为,根据情节轻重处以5000-20000元的惩戒金。各会员公司(含其下属分支机构)对违约行为均有权向河北省保险行业协会举报。

第七条 本公约对各会员公司及其分支机构具有同等约束力。

第八条 本公约经寿险工作委员会审议通过后,各会员公司自动授予河北省保险行业协会对其分支机构进行自律监督、检查的权利。各寿险会员公司应积极配合河北省保险行业协会寿险工作委员会开展的各项监督、检查工作。存在问题的会员公司应积极进行整改,严格执行遵守自律公约。

第九条 各会员公司应自觉遵守本公约,如出现违约行为,医保合作工作组将针对其情节轻重,提出警告、通报批评、惩戒金的建议,报寿险工作委员会决定后,由省协会秘书处执行。

第十条 本公约由河北省保险行业协会寿险工作委员会负责解释及修订。

第十一条 本公约自寿险工作委员会审议表决通过之日起执行。

附件一:河北省寿险行业特别关注信息筛选标准

附件二:河北省人身险医疗保险定点医院评估办法

附件三:河北省人身险商业保险医疗调查管理办法


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