随着我国保险事业的蓬勃发展，保险观念已经走进寻常百姓家中，成为人们生活的必需品之一。作为保险市场的重要组成部分，人身保险市场迎来了快速发展的新机遇。与此同时，虚构保险事故要求保险理赔，实施保险诈骗犯罪的行为也逐渐出现。我国原《刑法》中没有关于保险诈骗罪的详细规定，为遏制该类犯罪行为的上升趋势，为司法机关惩治这类犯罪提供有力武器，我国1997年修订刑法时把保险诈骗罪收入新刑法，与《保险法》相辅相成，为打击保险诈骗提供了切实的法律依据。打击保险诈骗犯罪，维护正常的保险市场发展秩序，对于保证保险企业的正常生产经营，保障保险消费者的生活安定及合法权益，维护社会稳定和减少社会财富损失都具有重要意义。

一、人身保险诈骗的定义和存在的原因

（一）人身保险诈骗的定义。根据我国刑法第198条的规定，所谓保险诈骗罪，是指投保人、被保险人或受益人故意采取虚构保险标的；或者对发生的保险事故编造虚假的原因；或者夸大保险事故损失的程度、编造未曾发生的保险事故、故意造成财产损失的；或者造成被保险人死亡、伤残或者疾病等不法手段，骗取保险金，数额较大的行为。

（二）人身保险诈骗存在的原因。简单来讲，保险是一种集社会互助性和科学技术性为一体的经济损失补偿和给付制度，是现代社会的稳定器和经济发展助推器，这种制度是人们在社会实践中自发创造的，是依靠众人力量对付各种不可抗力自然灾害、意外事故损失、生老病死的有效方式，是风险管理的一种方法，风险转移的一种机制；而后人们在运用中又注入了近代科学技术成果，如大数法则、概率规则、生命周期理论和平均律，使之更富生命力。人身保险作为保险业的重要成员，是保险消费者转嫁被保险人生存或者死亡风险的重要手段，为现代社会的稳定和发展做出了重要贡献。然而，为什么还会产生保险诈骗这一负面效应呢？

一是人身保险内在因素。人身保险运行的基本原理是组织保险消费者，按照需求分险种类别，组合成各个基本同质的群体，并按各类风险出险率、生命表等基础数据精算之后计收保险费，从而筹集起相当规模的保险基金，用以补偿或给付少数出险者，采取保险利益和损失补偿的原则，实现“一人有难，八方支援”、“我为人人，人人为我”的社会美好愿景，社会意义重大。然而，就像法律是伴随犯罪相伴相生一样，对个别投保人或被保险人而言，人身保险就是通过交付很小一部分保险费，一旦发生保险事故则可获得大数额的保险金。人身保险的内存因素，往往会被居心不良的投保人恶意利用，企图谋骗保险金。同时，由于人身身体和健康是不能用金钱来衡量的，人身保险可以重复购买，保险公司要就每份合同各自履行规定的责任。因此，不法分子会更青睐人身险，可能出现主动多投保高额保险产品骗取巨额保险金的情况，给保险公司和其他保险消费者带来重大经济损失，影响社会公平和经济秩序。

二是人身保险外在因素。保险人一方可能出现保险诈骗，通常表现为，个别保险从业人员在开展业务和理赔中为谋得私利，或为了获取更多的业务手续费或为了私分保险赔付金，而诱导欺骗投保人和被保险人，对保险人、投保人和被保险人等保险合同关系的利益产生重要影响。另外，保险合同当事人一方可能出现保险诈骗，通常表现为，个别投保人、被保险人或受益人为了取得经济利益，故意制造保险事故，向保险人索取保险金。同时，人身保险第三方可能出现保险诈骗，通常表现为，个别关联第三方在无法通过正常途径取得经济利益时，基于人身保险的经济补偿属性，往往采取唆使、引诱或伙同保险合同当事人，故意制造保险事故，获得保险利益。

三是人身保险诈骗存在具有客观性。很明显，人身保险诈骗是基于人身保险的存在而客观存在，且无法百分之百避免。保险诈骗一旦得逞，必然会损害众多善意保险人、投保人和被保险人的合法权益，损害保险的公正性和公平互助性，损害保险公司的整体利益和社会声誉，影响人身保险应有的社会功效，背离创办人身保险的宗旨。因此，防范人身保险诈骗是保险业应共同研究的主题，也是人身保险发展过程中必须面对的事实，我们有必要在分析其原因之后，对保险欺诈的具体表现加以动态分类剖析总结，用以指导人身保险实务操作，规避诈骗风险，减少合法利益的损失。

二、人身保险诈骗主要特点和表现形式

（一）主要特点

随着人身保险市场的不断发展，人身保险诈骗呈现出团体化、专业化、隐蔽化、智能化等特点，涉及的行业、客体越来越多，社会危害越来越大，保险人和国家机关发现、侦破保险诈骗案件越来越困难，已经影响到人身保险市场的正常秩序和保险消费者的合法权益。

（二）表现形式

1.投保时故意不如实告知。指投保人或被保险人在投保时隐瞒既往病史和现有病症，或者隐瞒真实年龄、真实职业、真实经济状况等个人资料，并足以影响保险人是否决定承保。

2.虚构保险标的和保险事故。指投保人、被保险人或受益人为虚构的保险标的投保；在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，或者编造虚假的事故原因或者夸大损失程度并索取保险金的行为。

3.先出险后投保。指被保险人已出险，被保险人或受益人为骗取保险金而进行投保，并伪造或修改相关凭证以达到骗取保险金的目的。

4.冒名顶替。对被保险人进行冒名顶替，或者顶替投保人，或者顶替索赔。

5.内外勾结。为达到骗取更多保险金的目的，保险事故关系人故意提供虚假的证明文件，为投保人、被保险人或者受益人进行保险诈骗提供条件；或采取挂床、开大处方或虚挂、虚开相关费用等形式，加大费用支出。

6.故意制造保险事故。投保人骗取被保险人信任或伙同被保险人并为其投保，投保人、被保险人为谋取利益，通过购买交费低、保障高的大额保险产品，采取自主制造保险事故的形式，骗取保险金。

7.分散投保。投保人采取多公司分散投保、限额投保等方式，骗取公司通过正常核保，掩盖骗取保险金的真实意图。

8.不当得利。采用内外勾结、伪造、变造等手段，通过其他渠道得到利益补偿后，再次申请保险金，达到诈骗目的。

三、人身保险诈骗的预防举措

（一）人身险公司方面

1.利用自有信息手段防控风险。一是客户初次投保，利用投保单填写的资料防控诈骗风险。通过仔细分析投、被保险人以及受益人的职业、收入、身体状况，投保情况，生活习惯等信息，初步判断投保资料的真实性，并据此确认是否予以承保；二是客户重复投保，利用公司内部系统资料防控。通过分析客户已投保和准备投保的保险产品情况、发生的理赔情况等信息，判断投保资料是否真实有效，再确定是否予以承保。

2.加强保险律法社会教育防控风险。一是加强对保险营销员法律法规教育。加强保险营销员依法合规教育，做到保险销售前、中、后依法销售，合规销售。二是加强对保险消费者法律法规教育。通过保险销售、客户活动、现场宣传、广告宣传、媒体宣传等多种途径，普及保险法律法规知识，不断提高保险消费者的保险法律意识。三是加强对保险中介渠道法律法规教育。与保险专业代理、兼业代理公司等中介渠道开展业务合作时，加强对其从业人员的法律法规教育，不断提高机构从业人员的法律意识。四是加强对人身险公司内勤队伍法律法规教育。时刻绷紧依法合规经营意识，加大风险管控力度，提高保险从业人员的职业道德，从保险内部堵塞漏洞。通过全社会多层面、立体式参与保险法律法规教育，不断提高社会公众遵纪守法、严格履约的自觉性和法制意识。

3.完善承保和理赔机制防控风险。一是强化投保风险把控。开发产品注重回归保险保障，避免开发重复性保险产品，防止出现行业性同质保险大规模诈骗风险；建立并严格执行承保预防机制，建立科学完善合理的核保制度，杜绝为取得业绩而降低承保标准的情况，把风险消灭在萌芽状态。二是加强理赔风险把控。加强理赔制度和理赔人员队伍建设，规范理赔服务流程，健全审核机制，强化理赔监督管理，建立重大理赔案件多重交叉审核管理机制。三是建立嫌疑及重大理赔信息资料库。通过分析出险人性别、年龄、职业、投保险种，出险时间，出险原因等相关信息，形成保险客户个体样品资料库，作为承保信息筛选辅助参考信息。特别是加强对大额保单投保客户的关注力度，完善大额保单承保理赔客户管理制度，加强大额风险防控。

（二）人身险业方面

人身保险行业建立保险诈骗风险防范机制，共享行业风险数据，是防范诈骗风险的重要手段。一是建立保险诈骗信息行业风险共防共建机制，共享保险诈骗信息。在防控承保和理赔风险基础上，建立保险诈骗信息行业风险共防共建机制，动态丰富保险诈骗特征，保险人通过筛选行业共享诈骗信息，为承保理赔工作提供重要的信息参考。二是加强与相关行业及司法机关开展合作。在行业共享保险诈骗信息基础上，加强与公安、法院、医院等机关单位的合作，开展信息资源共享，积累防范保险诈骗经验，为人身保险业提供保险诈骗线索，减少社会损失。

人身保险诈骗往往有很强的计划性和目的性，在投保时就孕育着诈骗动机,待保险合同成立之后不久便实施其犯罪计划。因此，国家有关部门、保险行业有必要通过大力普及保险律法知识、加强社会保险教育等方式，及时揭露保险诈骗案件的危害性和本质意图,提高公众辨别能力,达到扼制保险诈骗犯罪的目的。国家有关部门和保险行业还可设立保险诈骗举报奖励机制,调动社会公众参与反诈骗的积极性，全社会一起打击保险诈骗活动,最终形成社会整体威慑力。一旦查实保险诈骗行为，从严惩处,从而确保保险市场正常的交易秩序,有力保障保险当事人和保险消费者的合法权益,促进人身保险持续健康稳定发展。